患者李女士,56岁,乘公交车时因为急刹车,拉栏杆的右手臂给稍微扭了一下.当时到没什么,大概2周后肩部开始出现疼痛、各个方向活动受限。发病三个月后,到医院拍片做核磁共振检查,报告说有肩袖损伤。随后接受了肩袖修补手术。结果术后肩关节疼痛僵硬不但没有缓解,反而更加严重了。这是怎么回事呢? 肩关节是人体里活动范围比较大的关节,由骨头、肌腱、韧带等结构构成。对于中年人来说,随着年龄增长,人体各种器官结构老化,肩关节周围的肌肉、软组织、肌腱、韧带等随着年龄增长而退化,弹性变差,对于外力的耐受度减弱,容易引起肩关节周围结构的损伤。 通过回顾患者术前的病症,结合影像学检查,发现治疗效果不佳最关键的原因是:患者主症是冻结肩,误认为主症是肩袖损伤。 冻结肩或者肩周炎,又俗称五十肩,是一个常发病。该病症的表现就是在无诱因或者微小诱因的情况下,出现肩关节疼痛,多方位的活动受限(僵硬)。(请参考:冻结肩/粘连性肩关节囊炎的诊断和治疗)。 肩袖损伤是中老年人的一个常生态。正常情况下,我们的肩袖并非完好无缺,大部分人中老年人有不同程度的肩袖损伤。有研究表明,在60岁以上的人群中,超过60%有肩袖损伤。但是,只要肩关节功能没有影响,这种肩袖损伤就是一种正常表现。绝大部分人都是不完美的正常人。之所以有肩袖损伤而肩关节功能正常,是因为肩袖有一定的宽度和厚度,如果损伤的程度没有超过50%,未损伤的肩袖部分完全很可能胜任日常活动的需求。 所以,冻结肩的患者如果核磁共振检查发现有肩袖损伤,完全可能患者在冻结肩发生之前就有肩袖损伤(往往是肩袖部分损伤或者小肩袖撕裂)。 那么,对于中老年患者,当有肩关节功能障碍时,如何鉴别冻结肩和肩袖损伤哪个是主症呢?首先依靠发病特点,其次依靠活动度受限的特点。肩袖损伤与冻结肩可以合并存在,此时核磁共振的检查就显得尤为重要。无论肩袖损伤还是冻结肩临床上的详细检查和准确的诊断极为重要。
一、什么是钙化性肌腱炎? 钙化性肌腱炎通常影响40岁以上的患者,其特征是在肩袖肌腱的钙质沉积。术语“钙化性肌腱炎”是意味着:钙化—钙质的沉积;肌腱炎—沉积物堆积导致的刺激或炎症。该疾病引起肩部疼痛的原因主要是,钙质沉积刺激导致肌腱肿胀,当上下活动上臂时,沉积物在肩峰下的滑动会产生卡压疼痛。 二、钙化性肌腱炎的患者特征 该疾病通常累及30-50岁的成年人,女性患者较多。内分泌疾病如月经和甲状腺功能异常、糖尿病可能会增加钙化性肌腱炎的风险。 三、钙化性肌腱炎的发病机制 确切发病机制尚不清楚,现认为一是由于机体老化过程的肩袖肌腱获氧能力降低,二是由于长期过顶(头顶)抬臂运动可能增加了肩部的机械压力负荷。钙化性肌腱炎的发生主要分两个阶段:钙质形成和再吸收。第一阶段肌腱细胞发生变化,促使钙晶体形成。第二阶段机体再吸收钙沉着,肌腱愈合。肩关节疼痛较多发生于再吸收阶段,因为肌腱内的钙质沉积在吸收阶段处于高压力状态。但是许多患者(可能高达75%的患者)无疼痛症状或只是轻微痛疼。 四、钙化性肌腱炎的诊断 症状多为肩痛,也可表现为肩部活动范围受限、僵硬、无力。体征常为钙质沉积区域的压痛。X线平片可显示肩袖部位的钙质沉积。CT或MRI也能显示钙质沉积,但不作为诊断的首选检查。 五、钙化性肌腱炎的治疗 大多数人可选择保守治疗,因为钙沉积物一般会重吸收而消失。通常观察2-3周后,患者能重新恢复正常的运动功能,疼痛也明显缓解。发病3-10年后,大约1/3的患者的钙沉积可完全消失。 如果病人保守观察无效,持续症状多为疼痛,可以首选非手术方式包括口服消炎药物缓解疼痛,以及物理治疗改善肩部活动受限和僵硬症状,也可以在肩峰下注射类固醇(可的松)。注射和口服药物治疗可缓解疼痛,但无证据表明药物能促进钙的吸收。 非常规的治疗方法包括超声冲击波疗法和针刺疗法,后者采用粗针刺穿钙沉积物来释放压力。超声冲击波和可的松联合使用(离子电渗疗法)可能有助于减轻疼痛、促进钙质再吸收。 若非手术治疗方法效果不明显,可采用关节镜微创手术取出钙沉积物。一般要在关节镜监控下,在肩袖肌腱处做切口释放钙沉积物,随后电动刨削和吸引装置将移除沉积物。 六、钙化性肌腱炎的治疗效果 1.Porcellini G等在2004年《肩肘外科》杂志发表文章,“关节镜治疗钙化性肌腱炎的2-5年的临床和超声随访研究”: ·手术能改善多数患者的症状和有效缓解疼痛,手术效果与钙沉积物移除的多少成正相关。 2. Harvie P等在2007年《肩肘外科》杂志发表文章,“钙化性肌腱炎:与内分泌失调相关的发病机制” : ·甲状腺疾病和雌激素代谢可能会增加钙化性肌腱炎的风险; ·大约有四分之一的患者累及双肩; ·很多患者能较快恢复,但约有一半患者的症状影响工作和生活; ·多数患者可保守观察,而手术的选择主要是针对疼痛长期限制肩关节活动的病例。 3. Oliva F.等人在2011年《运动医学和关节镜》(www.sportsmedarthro.com)杂志发表文章,“肩袖肌腱的钙化性疾病”: · 肩袖肌腱钙化的患病率是2.7%-22%,常见于年龄30-50岁白人女性; ·10%的患者累及双侧; ·一部分患者的钙沉积会再吸收,症状消失; ·20%的长期钙沉积患者合并肩袖撕裂; ·非手术治疗对于90%的患者有效,包括非甾体抗炎药、注射可的松、物理治疗、超声、脉冲电磁场治疗; ·体外冲击波治疗(ESWT)也被证明是一种有效的治疗方法; ·大约10%的患者需要手术治疗; ·一般6个月保守治疗失败后,关节镜下清除钙沉积物可获得非常可靠的疗效。
每当医生向人们提起封闭时,人们都一脸畏惧的说:不打封闭,我再忍忍。 那么封闭究竟是何方神圣?作为一把双刃剑,它究竟是一针毒药,还是一剂良方?什么时候请它出马能得到最佳疗效? 也许只有了解了这些问题,充分认识封闭,才能将这把双刃剑掌握在手。 接下来,我们一层一层揭开封闭神秘的面纱。 提问 什么叫封闭? 封闭,字面意思不难理解,顾名思义,就是将一件事物紧密盖上或关住,严密而彻底的封口,从而与周围事物相隔绝。 而在医学上,封闭这个专业术语,更多是指对疼痛和炎症的阻断或局限,即应用局部麻醉药物和类固醇药物混合液,在痛点局部注射,从而起到止痛和缓解炎症的作用。 知识点一: 目前封闭常用药=局麻药+糖皮质激素 “这针咋那么神?为啥大夫一针下去,我原来疼痛的地方立马就好了呢?” 原因就是药液里面含有局麻药成分。 回溯封闭的起源,早在英国和前苏联时期,人们就开始应用局麻药普鲁卡因(Procaine)进行痛点注射,以制止神经刺激的产生、阻滞神经冲动的传递,从而阻断非正常的刺激向中枢神经传播,从而改善痛点局部的应激反应,缓解疼痛,加速炎症的消退。因此早期的封闭治疗又叫普鲁卡因封闭疗法。 但是,由于普鲁卡因在体内代谢速度很快,常常在注射30-45min后疼痛症状即出现反复。此时,患者很快就又找了回来:“医生,这一针是挺神的,但是扛不了多久啊……” 于是,医生在普鲁卡因中加上了另一种药:去甲肾上腺素。微量的去甲肾上腺素可以收缩注药局部的外周小血管,减慢血液流动,从而减慢普鲁卡因的吸收,来维持药效。 但很快,一些加用去甲肾上腺素的患者出现了一个严重的并发症:皮肤坏死。原因是局部血管过度收缩、时间过长,从而使皮肤严重缺乏血液供应,导致注射局部皮肤溃烂。 二十世纪中叶,亨奇、肯德尔获得了诺贝尔生理学及医学奖的消息轰动全球,他们的作品“可的松”,让一位29岁的靠轮椅活动的类风湿关节炎患者4天后站着走出医院,其抗炎作用另世界瞩目,也为封闭治疗打开了一扇新的大门。可的松也就是我们平常所说的激素。 亨奇(左)和肯德尔(右) 自此,目前最为常用的封闭药组合——局麻药+糖皮质激素——正式出现,封闭从以前单纯止痛转变为同时应用糖皮质激素缓解局部无菌性炎症反应,加速了局部炎症的消退,从而缩短患者炎症自然吸收的时间。 随着更加安全、药效更长的局麻药物的不断问世,多种局麻药包括:利多卡因、罗哌卡因和布比卡因等不断走入我们的视野,各种局部注射用糖皮质激素如:复方倍他米松、曲安奈德在临床的应用也逐渐增多。实际临床中的组合应用,主要由患者主诉疼痛性质不同、医生用药习惯不同而大同小异。 揭开了封闭由来的面纱,我们就对它认识了一大半,剩下的疑问,我们都可以从现有的知识中解答了。 知识点二: 肌腱断裂因素多,封闭不背这个锅 作为患者,要想接受封闭治疗,首先要接受它带来的副作用,而肌腱断裂则是在公众媒体出现最多、视觉冲击最大,给人带来恐惧感最大的一个并发症。我们电视上最常见的就是肌腱断裂部位就是跟腱,严格地说,绝大部分来源于体育节目。人们就会误以为,运动员打封闭是家常便饭,所以是封闭导致的肌腱断裂。 然而,事实并非如此。去除了封闭的因素,高强度的体育运动本身对跟腱要求非常之高,国内统计,跟腱断裂的运动性损伤占比高达46.34%,在21-30岁人群中分布最多,在各项运动中的发病率也随着运动强度升高而升高。 这就说明了高强度运动下对跟腱的反复损伤可能是跟腱断裂的主因。当然也有学者将跟腱断裂归咎于短时间、大剂量激素的封闭治疗,但混杂因素较多,并且目前并没有一个封闭激素用量的标准,从临床经验来说,曲安奈德20mg+1%利多卡因4.5ml,每周注射1次,注射次数不超过3次时比较安全合理的封闭治疗方法。 需要指出的是,由于封闭掩盖了疼痛症状,实际痛点局部损伤仍未修复,封闭后贸然进行剧烈活动极有可能加重该损伤,因此封闭后进行适量而科学的康复锻炼,为损伤处留出自我修复的时间,也是预防肌腱断裂的重点。 患者:“我的运动量不大,打封闭以后好好休养,肌腱断裂再也不怕了,可是听说用了激素,会变成满月脸,水牛背,还可能骨质疏松骨折,我又犹豫了” 医生想说的是,对于糖皮质激素应用的并发症的担心也是完全没有必要的,因为激素只用于局部,而非全身,并且用量非常小,短期应用,它的副作用完全可以忽略。 知识点三: 踝膝髋脊肩肘腕,关节注射控感染; 四肢肌腱加躯干,充分休息避强难; 颈胸腰骶周神经,既能诊断又减痛; 每周一次不超三,安全提质不愁烦。 释意 踝、膝、髋、脊、肩、肘、腕关节如果存在无菌性炎症引起疼痛,休息又不能很好地缓解时,是封闭治疗的指征,但关节内注射,一定要注意无菌操作与伤口清洁,引起关节腔内感染后果严重。 四肢躯干肌肉筋膜肌腱等损伤后,存在局部压痛点的,可以行封闭治疗缓解疼痛与炎症,但是封闭后一定要注意休息,给它们修复的时间,避免高强度高难度锻炼导致原有损伤加重。 当出现脊神经根的疼痛不能明确定位时,你可以考虑去封闭,此时封闭又可以作为一种诊断手段,诊断的同时还有治疗的效果,一箭双雕。 对于封闭注射频率,笔者建议视症状恢复情况每周1次,连续不超过3次,保证用药安全,以避免激素用量大导致相关并发症发生。 这首小诗囊括了很多知识点,在最后,再叮嘱大家一次,每当需要打封闭的时候,默念此秘籍,您将掌握封闭治疗过程中的各种注意事项,去提醒医生,去告诫自己。这样一来,你就一定能告别恐惧,不再抓狂!